Aube-Lyme
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BULLETIN DE DEMANDE D’ADHESION 2013
◊ Nom : ……………………………………………………..
Prénom :……………………………………...............
◊ Adresse :……………………………………………………
◊ Code Postal : ……………………….
◊ Ville : ………………………………………………………
◊ Téléphone :…………………………………………
◊ Email :………………………………………………
◊ Motivation de votre demande d’adhésion (pour les professionnels de santé, préciser l’activité exercée) :
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◊ Membre actif : cotisation annuelle de 5 euros
◊ Membre donateur : cotisation libre
Fait à ………………………………………..
le …………………………………………….
Signature :
