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BULLETIN DE DEMANDE D’ADHESION 2013

 

◊   Nom : ……………………………………………………..

     Prénom :……………………………………...............

 

◊  Adresse :……………………………………………………

 

◊   Code Postal : ……………………….

               

◊   Ville : ………………………………………………………

 

◊  Téléphone :…………………………………………

 

◊  Email :………………………………………………

 

◊   Motivation de votre demande d’adhésion (pour les professionnels de santé, préciser l’activité exercée) :

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◊   Membre actif : cotisation annuelle de 5 euros

 

◊   Membre donateur : cotisation libre

 

Fait à ………………………………………..

le …………………………………………….

 

Signature :